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盡管兒童癌癥幸存者在過去半個世紀(jì)5年生存率有顯著提高,，然而腫瘤和相關(guān)治療引起的晚期（首次確診5年后）超額死亡數(shù)（相比于普通人群）卻未有明顯降低，相當(dāng)比例的生存者在確診10年后仍有較高的死亡風(fēng)險。探索晚期死亡的主要原因及危險因素,，對于改善兒童癌癥生存者的長期生存有重要意義。?

近期,，Stephanie B Dixon及其團隊在?The Lancet?發(fā)表了題為?Specific causes of excess late mortality and association with modifiable risk factors among survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study cohort?的文章,，通過開展一項多中心回顧性隊列分析，基于北美兒童癌癥生存者研究（the North American Childhood Cancer Survivor Study, CCSS）的長期隨訪數(shù)據(jù),，研究詳細(xì)分析了確診于1970年至1999年的34 230名兒童癌癥5年生存者的晚期死亡原因及危險因素,，診斷時中位年齡6歲、隨訪中位時間達(dá)29年（IQR 22.0至36.2年）,。研究指出生存者40年累積全因死亡率達(dá)23%,，約半數(shù)的死因與健康相關(guān)，超額死亡原因排名前三的是繼發(fā)癌癥,、早發(fā)心臟疾病和腦血管疾病,。遵循健康的生活方式、避免高血壓和糖尿病分別與健康相關(guān)死亡風(fēng)險下降20-30%有關(guān),。?

如圖1所示,，確診后早期的超額死亡主要為原發(fā)癌癥的進(jìn)展，而晚期主要為健康相關(guān)死亡,。相比于普通人群,，生存者的標(biāo)化死亡比（standardized mortality ratio）為5.6，整體趨勢從確診后5-9年的18.1逐漸下降,，確診20年左右穩(wěn)定在4.0,，超額死亡主要為健康相關(guān)死亡（包括繼發(fā)癌癥、心肺疾病等,，不包括原發(fā)癌癥復(fù)發(fā)或進(jìn)展,、事故或自殺等外部原因）。不同原發(fā)癌癥類型的超額死亡率存在差異，比如急性淋巴細(xì)胞白血病的晚期超額死亡率在整個隨訪中不超過100例/每萬人年,，而霍奇金淋巴瘤則從確診后25年的100例/每萬人年逐漸上升至400例/每萬人年,。此外，研究者發(fā)現(xiàn)放化療的劑量和晚期死亡風(fēng)險存在一定的劑量相關(guān)效應(yīng),，提示未來兒童癌癥的治療方案優(yōu)化需在保持5年生存率的同時進(jìn)一步降低治療強度,。?

圖1.?超額死亡發(fā)生率隨確診后生存時間變化?

基于對生存者晚期死因的詳細(xì)分類和與普通人群的對比，研究發(fā)現(xiàn)生存者的健康相關(guān)死因與普通人群相似,，但是生存者的死亡風(fēng)險更高,、發(fā)生年齡更早。60歲以內(nèi)人群的前十大死因中有九項在生存者中高發(fā),，包括繼發(fā)癌癥,、心臟疾病、腦血管疾病,、敗血癥,、流感/肺炎、腎衰竭,、糖尿病,、肝臟疾病和慢性下呼吸道疾病。確診40年后,，三分之二的超額死亡是由于繼發(fā)癌癥,、心臟疾病和腦血管疾病,，其中最主要的具體疾病為消化系統(tǒng)腫瘤,、腦血管疾病、缺血性心臟病和瓣膜性心臟?。▓D2）,。?

　　圖二：不同死因的超額死亡熱圖（綠色-低值，紅色-高值,，黃色-中位值）?

既然生存者的晚期死亡原因與普通人群相似,，那么生存者是否也可以從健康的生活方式中獲益呢？根據(jù)生存者的問卷調(diào)查數(shù)據(jù),，研究者計算了生存者的健康評分（包括四項指標(biāo)：吸煙,、酗酒、體重過輕或肥胖,、久坐或活動量不足）,。僅27%的生存者遵循了健康的生活方式，而相比于生活方式不健康的生存者,，生活方式健康的生存者晚期死亡風(fēng)險較低,。遵循健康生活方式、無高血壓或無糖尿病分別與總體健康相關(guān)死亡風(fēng)險下降20-30%有關(guān),，而且這些因素對死亡風(fēng)險的影響?yīng)毩⒂趥鹘y(tǒng)的心血管風(fēng)險因素（表一）,。?

　　表1.?生活方式,、心血管疾病危險因素與健康相關(guān)晚期死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)?

這項研究再一次強調(diào)了兒童癌癥的治療不僅要實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)腫瘤進(jìn)展的短期目標(biāo)，也需要考慮到降低毒副作用,、改善生存的長期目標(biāo),。兒童癌癥早期的治療強度對于幾十年后的健康仍然有持續(xù)影響，這對于優(yōu)化治療方案有重要指導(dǎo)作用,。雖然研究納入的生活方式數(shù)據(jù)有限（比如缺乏重復(fù)測量,、缺乏膳食數(shù)據(jù)），作為少數(shù)整合了生存者臨床數(shù)據(jù),、長期隨訪,、疾病結(jié)局與生活方式信息的大型研究，這項研究為在兒童癌癥生存者中進(jìn)行生活方式干預(yù)提供了重要證據(jù)支持,。在兒童癌癥生存者中推廣并提供長期的健康行為指導(dǎo),，應(yīng)當(dāng)受到更多醫(yī)療工作者和和政策制定者的關(guān)注。?

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（來源：兒童腫瘤前沿）?